中文名       XXX    

Chinese Name (optional)

国  籍     XXX

Nationality

性 别   女

Sex

健康状况：   健康

Health Condition

宗教信仰 :  无

Religion

婚 否    未婚

Marital status

Passport No./Valid Until

护照号码及有效期     2012.8.10-2022.8.10

出生日期       1999年4月17日

Date of Birth     Year    Month   Day

出生地点： XXX

Place of Birth

本人现在通讯地址及电话Current correspondence address & telephone number

XXX

在华期间国内联系人姓名、长住地址及电话号码 Name, permanent address and telephone of your guardian in home country while you are in China

Ha Noi City, Viet Nam

爸爸:                                                            电话：

最后学历：高中

Highest Academic Degree Obtained

职业：学生

Occupation

工作或学习单位：

Employer or School Affiliated With

主要教育经历Major education experience

校名

Schools

越南河内首都大学

在学时间

Dates of study

2015.09-

2018.06

主修专业

Major fields of study

中文

主要学习课程

Main subjects studied

取得学位证书

Qualifications

工作经历Work experience

工作时间Date

工作地点及单位Place

职位Position

其他经历（如所发表的作品、获得的荣誉称号、职位、外语水平及兴趣爱好等）

Supplementary information (publications, additional qualifications, knowledge of other languages and interests, etc.)

留学类别（请在方格内打勾）Category of students (please tick appropriate box below)

  √ 语言生      Language Student

□ 普通进修生  General advanced student

□ 本、专科生  Undergraduate                                                  

在华学习专业、时间及要求 Major field and duration of stay in China

专业：汉语

时间：1个月

要求：提高自身汉语水平

拟到校学习日期 Proposed start date at Liuzhou Teachers College

2018年3月7日

经费来源 source of finance

□ 奖学金  Scholarship  

  √ 自费  Self-Supporting  

  □经济担保人及机构  Financial support will be provided by:

在华事务担保人的姓名、地址、电话号码/Name, Address and Telephone No. Of Guarantor in China. to be notified in case of emergency:

宋启军  15677211709

广西来宾市铁北大道966号  广西科技师范学院

现有汉语水平

Current Mandarin Level

①学过多长时间：

Duration of previous Chinese language study

②学习地点：

Place of study

③水平：      阅读        听          说

Present level       √Reading              √Listening               √Speaking

申请人保证 I hereby affirm that

1、 上述各项中所提供的情况是真实无误的。

All the information filled in this form is true and correct.

2、 在华学习期间遵守中国政府的法律和学校的规章制度。

I shall abide by the laws and decrees of the Chinese government and school regulations.

申请人签字 Applicant’s signature                                                                        日期 Date

备注 Note

申请时请寄来：①护照复印件②近期二寸相片四张

Please enclose: ①copy of your passport. ②four photos.

填好本表后请按下列地址邮寄：

中国广西壮族自治区来宾市铁北大道966号

广西科技师范学院国际交流合作处              

International Exchange Office

Guangxi Science & Technology Normal University

966 Tiebei Road, Laibin, Guangxi, P.R.China    546199

联系方式：

Tel: 0086-772-6620771

0086-18677206029

0086—13557126628

Fax: 0086-772-6620911